Inscriere PharmAccess

Date pacient

Nume *

Prenume *

CNP *

Tel. mobil *

Tel. fix

Numai in cazul in care pacientul este minor

Nume/Prenume solicitant

Relatia cu minorul

Adresa

Judet *

Localitate/Sector *

Cod postal

Strada * camp obligatoriu. In situatia in care adresa dvs. nu contine aceasta valoare adaugati simbolul "-" (minus)

Numar * camp obligatoriu. In situatia in care adresa dvs. nu contine aceasta valoare adaugati simbolul "-" (minus)

Bloc

Scara

Apartament

Campurile marcate cu * sunt obligatorii ADRESA TREBUIE COMPLETATA CU EXACTITATE
CARDUL GENERAT VA AVEA STATUT DE CARD DEFINITIV

Optiune card

Doar card virtual

Doresc si card fizic

Consimtamant

Imi exprim consimtamantul cu privire la prelucrarea datelor, inclusiv date de sanatate, pentru a primi materiale informative despre produsele/serviciile/promotiile despre care as putea fi interesat.

Imi exprim consimtamantul cu privire la prelucrarea datelor, inclusiv date de sanatate, in scopul derularii de studii de piata privind medicamentele din Programul PharmAccess.

Pentru salvarea datelor este necesara validare

Doresc trimiterea codului de validare prin SMS.

Salvare date

Prin completarea acestui Formular, confirmati ca ati cititi Informarea privind prelucrarea datelor personale in scopul participarii la Programul PharmAccess si sunteti de acord ca INFOTreat S.R.L. sa prelucreze datele dumneavoastra cu caracter personal indicate mai sus (inclusiv informatii despre istoricul achizitiilor, datele de sanatate, farmacia in care a fost efectuata achizitia), in scopul eliberarii si gestionarii cardului PharmAccess, inclusiv pentru a va contacta in vederea analizarii aderentei la tratamentul prescris, precum si pentru a va informa cu privire la beneficiile suplimentare aferente Programului PharmAccess.